在我們?nèi)メt(yī)院就診的過程中 ， 醫(yī)務(wù)人員會(huì)對(duì)我們的信息進(jìn)行采集然后書寫一份入院記錄，那么一份完整的入院記錄應(yīng)當(dāng)包括哪些部分呢？
【如何書寫一份入院記錄】方法/步驟1首先是患者的一般項(xiàng)目，包括姓名、職業(yè)、年齡、婚姻狀況、出生地、現(xiàn)住址等信息，病史陳述者及可靠程度，入院時(shí)間及記錄時(shí)間 。
2其次是主訴，即患者此次就診最主要的癥狀或體征及持續(xù)的時(shí)間，語言簡練，最多不超過20個(gè)字 。
3現(xiàn)病史，圍繞主訴展開的描述，應(yīng)當(dāng)按著班次疾病的發(fā)生及發(fā)展展開描述，現(xiàn)病史是住院病歷書寫的重點(diǎn) 。
4還有就既往史和個(gè)人史及婚姻史，女性患者還應(yīng)當(dāng)涉及到月經(jīng)史等信息
5體格檢查主要應(yīng)當(dāng)涉及各個(gè)系統(tǒng)的回顧、有無異常
6?？魄闆r，主要記錄與本?？朴嘘P(guān)的體征
7輔助檢查應(yīng)當(dāng)按檢查的時(shí)間順序記錄，包括患者入院24小時(shí)內(nèi)完成的血、尿常規(guī)及其他實(shí)驗(yàn)室檢查 。若外院的檢查應(yīng)當(dāng)標(biāo)注名稱、檢查號(hào)和時(shí)間 。
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